2017年11月18日19時13分，大連西太平洋石油化工有限公司(以下簡稱“大連西太公司”)的承包商河南鄢陵京順石化機械設備有限公司(以下簡稱“京順公司”)在清洗換熱器管束時，發生中毒窒息3人死亡，6人受傷，直接經濟損失368萬元。
01大連西太公司位于遼寧省大連經濟技術開發區海青島，建成于1996年，年原油加工能力1000萬噸，占地面積2.5平方公里，現有16套生產裝置及公用工程、輔助生產設施。
京順公司于2017年8月18日在河南省鄢陵縣工商行政管理局取得《營業執照》(三證合一)，從事石化機械冷卻器、換熱器、散熱器及配件、制冷機械配件、管線、爐管的生產、銷售、清洗、防腐、保溫等。
大連西太公司在距運行三部硫磺回收裝置北側103米處設置了固定清洗場地，有2個清洗槽(簡稱1號槽和2號槽)和1個塑料槽(配酸罐)，專門用于換熱器清洗作業。其中1號槽長7m，寬3.7m，深1.43m，槽內并排放置E7001C、E7001D兩臺換熱器管束(外徑1.4m，長度 6m);槽內水位最深處28cm，最淺處10cm。
02
二、事故經過
2017年11月18日，京順公司9名作業人員在項目負責人的帶領下開始進駐場地進行換熱器清洗作業。16時左右，待換熱器管束全部放置到清洗槽中后，開始往清洗槽中加水，16時30分左右完成加水，開始用水泵進行循環，沖洗1號槽和2號槽中的管束，20分鐘后停止沖洗。
16時50分，項目負責人到大連西太公司辦理夜間作業票。大連西太公司監護人按照西太公司作業許可管理標準，持便攜式有毒氣體報警儀到現場檢測，顯示正常。
17時59分，項目負責人將人員分為兩組，分別負責清洗1號槽和2號槽。約18時30分，項目負責人讓作業人員往水中加了一桶緩蝕劑，并用扁鐵探了一下管束內的污垢，告訴作業人員管束內污垢不多，可以直接將清洗劑倒在管束上。19時左右，1號槽清洗人員先行往管束上倒清洗劑，倒了約2桶清洗劑后，9名作業人員相繼被槽內產生的氣味熏倒。
19時13分，西太公司監護人在巡檢時發現作業現場操作臺上疑似有人倒下，便靠近查看。在行至距作業區50m處，攜帶的有毒氣體報警儀報警。在距現場7~8m處，看見有人躺在道路中間，立即向控制室報警。隨后，運行三部當班人員及公司消防隊將9名人員救出，其中作業負責人及2名作業人員經醫院搶救無效死亡，6人住院治療。
事故現場
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(一)直接原因。
京順公司作業人員在清洗1號槽中的E7001C、E7001D兩臺換熱器作業中，使用含鹽酸的清洗劑，并將清洗劑直接倒在含有硫化亞鐵和二硫化亞鐵污垢的管束上，反應釋放出硫化氫氣體，導致9人作業人員中毒。
(二)間接原因
1.京順公司違章指揮、違規作業問題突出。盡管制定了施工方案，但2017年實施的3項管束清洗作業均不符合施工方案要求，未將清洗劑倒入配酸罐進行混配后用泵循環到清洗槽內，而是直接將清洗劑倒在清洗槽水中。事故當日，使用的清洗劑鹽酸含量27.482%，不符合施工方案中關于藥劑成份的要求;項目負責人違章指揮作業人員將清洗劑直接倒于管束上，導致事故發生。
2.京順公司企業安全生產主體責任落實不到位。企業法定代表人未嚴格履行安全生產主體責任，對企業安全生產工作長期疏于管理;安全生產管理人員未嚴格履行安全生產管理職責，對作業現場未進行安全監督，沒有及時發現和糾正現場作業人員違章指揮、違反施工方案的行為;安全培訓教育流于形式，沒有制定員工教育培訓計劃，企業員工不熟悉操作規程，不掌握安全生產和應急救援基本知識，未有效研判和發現管束清洗作業過程中存在的硫化氫中毒風險。
3.大連西太公司對承包商的施工作業監督管理存在漏洞。京順公司2017年實施的3項管束清洗作業均不符合施工方案要求，但大連西太公司沒有及時發現。11月18日，京順公司管束清洗作業前，運行三部對施工現場進行了檢測，但作業過程中，設備部門和運行三部均未對該作業進行監督檢查，沒有及時發現和糾正京順公司違反施工方案的問題。
4.大連西太公司檢維修作業審批把關不嚴。公司要求各單位在周六周日除搶修作業外，不允許施工作業。但設備部門仍然批準了《11月18日作業計劃》(計劃中含有換熱器管束清洗作業)，運行三部在未經公司安全環保部審核簽字的情況下仍然組織施工作業。
04
(一)危險化學品企業要全面強化承包商安全管理。
一是完善制度，明確責任。企業要組織各部門對承包商管理制度、檢維修作業管理制度和特殊作業管理規定等相關制度進行修訂完善，細化監督考核內容，建立承包商獎懲機制。按照“誰主管、誰負責”、“誰引進、誰負責”原則，明確項目承包商的管理部門和管理職責。企業管理部門要對廠內施工作業項目全過程實施監督管理，確保承包商依法依規開展工作，切實履行合同各項條款的規定。
二是強化承包商審查，嚴把承包商準入關。企業要結合項目實際情況，明確對承包商施工作業人員的要求，將其與承包商安全管理體系建設、安全管理工作情況等一同納入承包商準入條件。
三是要定期組織相關部門或聘請第三方機構開展承包商安全管理能力評估工作，重點評估承包商安全管理機構的設置、安全管理人員配置和履職情況、安全管理制度、作業現場安全管理及作業人員安全培訓、安全意識、安全能力。取消安全管理能力低下承包商的準入資格，將其清出承包商名單。
(二)危險化學品企業要抓好檢維修作業全過程安全風險管控。
一是組織企業員工開展《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB 30871-2014)的培訓，對照標準修訂本企業特殊作業安全管理規定和作業票證格式，提高企業特殊作業管理水平。
二是進一步加強檢維修、施工作業管理的統籌性、計劃性，有效減少動火、受限空間等特殊作業數量。
三是企業要有計劃安排施工作業，逐項明確作業的管理和屬地部門，確定施工作業安全責任人，落實監督檢查職責，確保每項施工作業的風險全面受控。
四是嚴格作業全過程安全管理。作業前，開展作業全過程風險分析，辯識各環節的風險;制定詳細的施工方案，嚴格落實作業前安全分析、安全培訓和交底等工作要求，強化作業審批流程和責任;強化核查現場風險管控措施的落實情況。作業過程中，落實屬地、施工單位雙監護制度，特別要監督承包商嚴格按照施工方案作業和管理，及時發現、制止施工人員“三違”行為;檢查施工作業人員條件是否符合要求，是否具備風險防范意識和應急能力。
05硫化氫
硫化氫，分子式為H2S，分子量為34.076，標準狀況下是一種易燃的酸性氣體，無色，低濃度時有臭雞蛋氣味，有毒。其水溶液為氫硫酸。分子量為34.08，蒸汽壓為2026.5kPa/25.5℃，閃點為相對密度為(空氣=1)1.19。能溶于水，易溶于醇類、石油溶劑和原油。燃點為292℃。硫化氫為易燃危化品，與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。硫化氫是一種重要的化學原料。
硫化氫的毒性
硫化氫能夠直接妨礙肌體對氧的攝取和運輸。從而造成細胞內呼吸酶失去活力，造成細胞缺氧窒息死亡，硫化氫的毒性很強，人的絕對致死濃度為1000mg/m3。當空氣中的硫化氫濃度為10~15ppm時使人們出現中毒癥狀，我國的工作場所允許硫化氫最大濃度是10mg/m3(約6.7ppm)。
輕度中毒
長時間接觸低濃度硫化氫而引起，吸入濃度70~140mg/m3時間1~2小時。表現為明顯的刺激癥狀:眼球刺痛、流淚、怕光、流涕、咳嗽、胸悶痛、惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難，甚至昏厥。移到新鮮空氣處方可蘇醒，數日后癥狀漸消失。
中度中毒
在輕度中毒的基礎上，繼續吸入硫化氧或吸入濃度較高的硫化氫210~350mg/m3，患者除有明顯的上述癥狀外，還伴有化學性肺炎、肺水腫。并很快地意識模糊、陷入昏迷、面色灰白、皮膚濕冷、瞳孔放大、脈搏快而弱，如搶救及時，昏迷都能恢復，但醒后有頭痛、頭暈、乏力、惡心、食欲不振等癥狀。短期不能消失，病人并發肺炎、肺水腫約需2~3周方能痊愈。
重度中毒
吸入高濃度的硫化氫后在數十秒內昏倒在地，有時吸入一、二口硫化氫即昏迷，如同觸電一樣，全身肌肉痙攣，大小便失禁，隨時有生命危險，若脫離危險也留有嚴重的后遺癥。
硫化氫濃度和中毒癥狀表
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硫化氫濃度(ppm) | 中毒癥狀 |
0.025~0.1 | 人的嗅覺有感 |
50~100 | 1~2小時內出現輕度中毒癥狀，輕度眼部和呼吸系統不適 |
100~150 | 嗅覺神經麻痹，中毒癥狀明顯，顯著眼部呼吸系統不適 |
150~250 | 可忍受0.5~1小時有后遺癥 |
200~350 | 6~8分鐘即可中毒4~8小時內死亡 |
850~500 | 0.5~1小時內嚴重中毒，1~4小時內死亡 |
500~600 | 1分鐘內嚴重中毒，0.5~1小時內死亡 |
600~700 | 2~15分內死亡 |
700~1000 | 立即死亡 |
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一、接觸機會
高含硫油氣田開發、凈化，煉油廠絕大部分裝置、化工廠裂解、制苯等裝置、含硫化氫的廢氣、廢液排放不當以及污水處理、化驗分析、檢維修等作業環節都有接觸硫化氫的可能。硫化氫可溶于水和油中，可隨水或油至遠離發生源處，而引起意外中毒事故。硫化氫主要經呼吸道吸入，侵害呼吸系統和眼睛。
二、理化特性及限值
硫化氫為無色氣體，有臭雞蛋氣味。溶于水生成氫硫酸，與空氣混合可發生爆炸。與濃硝酸或其他強氧化劑劇烈反應。對金屬有腐蝕性。
工作場所空氣中最大容許濃度(MAC)為10mg/m3，立即威脅生命或健康的濃度(IDLH)為430mg/m3，屬酸性氣體，由于能引起嗅覺疲勞，警示性低。
三、健康危害
可經呼吸道進入人體。
主要損害中樞神經、呼吸系統，刺激黏膜。
急性中毒:出現眼刺痛、羞明、流淚、結膜充血、咽喉部灼熱感、咳嗽等，繼之出現明顯的頭痛、頭暈、乏力等癥狀并有輕度至中度意識障礙或有急性氣管-支氣管炎、支氣管周圍炎。重者出現急性支氣管肺炎、肺水腫，甚至昏迷、多臟器衰竭。高濃度可引起“電擊樣”死亡。
慢性影響:長期低濃度接觸可有頭痛、頭暈、乏力、失眠、記憶力減退等類神經癥表現以及多汗、手掌潮濕、皮膚劃痕征陽性等自主神經功能紊亂。
四、應急救援
(1)搶救人員必須佩戴空氣呼吸器進入現場，若無呼吸器，可用小蘇打(碳酸氫鈉)稀溶液浸濕的毛巾掩口鼻短時間進入現場。迅速將患者移至空氣新鮮處，去除污染衣物。注意保暖、安靜。
(2)皮膚或眼污染后用流動清水沖洗至少20分鐘。
(3)呼吸困難給氧，必要時用合適的呼吸器進行人工呼吸。
(4)心臟驟停，必須現場進行心肺復蘇，立即與醫療急救單位聯系搶救。
06硫化亞鐵反應方程式
硫化氫中毒
FeS+2HCL???????? FeCL2+H2S
不造成硫化氫中毒
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FeS+H2O2?????????????? Fe2(S04 )3
??????? Fe+2??????????????? Fe+ 3???????
???????? S-2???????????????? S+6 ???????
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